Far, mor og ADHD

Den træning Anders modtager af sine forældre kunne sagtens finde sted uden, at alle skulle have været gennem et dyrt diagnose system.

Fortsættelse fra blog. Lad os først slå fast, det er menneskers livskvalitet der er på spil, så det vigtigste er, at hjælpe i deres levede liv. Derfor var det også hjerteskærende, at se det pressede liv alle i de tre familier havde. Det er let at forstille sig at pædagoger, lærere og kammerater i daginstitution og skole også er anfægtet af de vanskeligheder de tre børn i udsendelsen har.

Et eksempel fra programmet er 5 årige Anders (billedet), der for et år siden fik diagnosen ADHD. Anders har svært ved at styre sit temperament og bliver flytter til en special-børnehave, og er altid under opsyn. Han kan finde på at slå eller sparke og har svært ved at overskue forandringer. Mor udtaler: ”Vi føler, vi skal stå ved ham hele tiden, ellers kommer der konflikter, og de kommer stadig væk, det er opslidende, det er hårdt”. Hvordan Anders oplever det hele, hører vi desværre ikke så meget om, men at det er hårdt for ham er tydeligt.

At det er børn og voksnes trivsel, som trues er åbenlys. Men inden jeg vender tilbage til det videnskabeligt problematiske, vil jeg udstikke, hvordan man kan forstå ADHD. Det er nødvendigt, hvis man ønsker at hjælpe børnene, forældrene, lærere og pædagoger, så det enkelte barn kan få hjælp.

Lad mig først slå fast, at diagnosen ADHD ikke kun er ”kejserens nye klæder”. Når et barn får diagnosen ADHD beskriver det et barn med vanskeligheder, det som i et medicinsk sprog kaldes symptomer og/eller forstyrrelse. Der er et barn som behøver hjælp bag diagnosen. Men ADHD er en menneskeopfundet kategorisering af nogle vanskeligheder, man oplever hos børn. ADHD er, som alle kategorier i komplekse systemer ikke en objektiv sandhed (se fanen om kompleksitet). Så spørgsmålet her er:

”Om det reelt hjælper børn og voksne at få en ADHD diagnose”?

Det store problem ved ADHD diagnosen er, at det er en diagnose, med megen beskrivelse og et fokus på noget, som ikke nødvendigvis er barnets største problemer. Ofte er det andre vanskeligheder af kognitiv art, som fx evnen til at kunne forstå årsag/virkning (central kohærens), og andre vanskeligheder af det man henfører til de eksekutive funktioner. De eksekutive funktioner er det man kan kalde hjernens overordnede funktioner, der er involverede i forbindelse med aktiv og ny problemløsning. Altså en type tænkning som der stilles store krav til i skolen.

Men lad os se nærmere på ADHD

Vi er vant til at tænke i enkeltheder, men denne tænkning udfordres af kompleksiteten (Rasmussen 2004). ADHD diagnosen er udtryk for at tænke i enkeltheder, den laver noget komplekst til noget alt for enkelt.

En diagnose består af det, man kalder afgrænsende symptomer. Dvs. nogle bestemte symptomer (vanskeligheder), som er unikke for den enkelte diagnose (Bo Hejlskov Elven 2013). Dvs. en diagnoses kriterier kendetegnes ved:

  • De er forskellige i forskellige diagnoser
  • De findes kun som kriterier i en diagnose
  • Alle med diagnosen har samtlige kriteriesymptomer

Hvis det umiddelbart virker forvirrende, så er det ikke desto mindre vigtigt at forstå, fordi heri ligger selve problematikken ved fx en ADHD diagnose. At få en ADHD diagnose beskriver et særlig begrænset sæt af vanskeligheder, som en person har, men ikke alle og ikke nødvendigvis de alvorligste problemer vedkommende har. Hvis man er blevet ”beriget” med en ADHD diagnose har man symptomer (vanskeligheder) inden for tre specifikke områder og kun de områder:

Så når Anders skriger og slår og sparker eller når de tre børn skal roses meget, så er det noget andet og mere end ADHD der er i spil.

Men lad os lige kigge på det sæt af afgrænsede symptomer, som giver en ADHD diagnose. Det er vanskeligheder inden for tre områder:

  1. Opmærksomhed
  2. Hyperaktivitet
  3. Impulsivitet

Altså kun de tre ovenstående kategorier er ADHD. Det betyder, at når forældre, lærere og pædagoger oplever alle andre problemer og uønsket adfærd hos et barn, har det ikke har noget med diagnosen ADHD at gøre. Så lad os kigge lidt mere på diagnosen og de tre kategorier.

Almindelige symptomer på ADHD kan være (Socialstyrelsen 2014[1]):

Problemer med at sidde stille, vente på tur, holde opmærksomheden, hyppige skift mellem aktiviteter, lav frustrati­onstærskel, glemsomhed og vanskeligheder med at regulere sine følelser og impulser.

Når en ADHD diagnose skal stilles er der i alt 18 kriterier, som der rettes opmærksomhed imod:

  1. Der er 9 kriterier for opmærksomheds-forstyrrelse, hvoraf 6 symptomer skal være tilstede for en diagnose.
  2. Der er 6 kriterier for hyperaktiv og 3 kriterier for impulsiv i alt 9. Af de i alt 9 kriterier for hyperaktiv/impulsiv skal der være 6 symptomer tilstede for en diagnose.

Det giver følgende tre mulige ADHD diagnoser:

  • ADHD, kombineret type når begge sæt kriterier er opfyldte - det er Anders (altså 1 og 2).
  • ADHD, hovedsagelig opmærksomheds type når kun opmærksomhedskriterierne er opfyldte (er også kendt som ADD) - det er Signe (altså kun 1).
  • ADHD, hovedsagelig hyperaktiv/impulsiv type når kun kriterierne for hyperaktivitet/impulsivitet er opfyldte (altså 2).

Desuden skal symptomerne have været der over tid og mindst to steder som fx hjemme og i skolen (de i alt 18 kriterier kan du finde sidst i indlægget).

Opmærksomhed handler om at have svært ved fx: At koncentrere sig om opgaver uden at blive forstyrret af udefrakommende forstyrrelser.  At kunne fastholde sin opmærksomhed på et stykke arbejde indtil man er færdig. At kunne skifte opmærksomhedsfokus hurtigt og effektivt. Fx fra tavlegennemgang til arbejdshæfte. At man kan dele sin opmærksomhed mellem flere aktiviteter.

Hyperaktivitet handler om fx: At have svært ved at holde hænder og fødder i ro. At forlade sin plads i klasselokalet eller i andre situationer, hvor det forventes, at man bliver siddende på sin plads.

Impulsivitet handler om fx: At svare, før spørgsmålet er formuleret til ende. At afbryde. At have svært ved at vente på sin tur.


[1] ADHD guide til de urolige år.

De to udsendelser

Spil (og lege) som ikke foregår i det virtuelle univers, er en effektiv måde at videregive sociale færdigheder til børn.

Lad os tage fat på udsendelserne og kigge på nogle af de tvivlsomme ting som kommer i spil. I optakten siger speakeren: ”Nu giver en hel ny slags behandling håb for de ramte familier. Indtil nu har psykologerne kun behandlet børnene”. En udtalelse, som er noget vrøvl, og hvis eneste funktion er at oversælge programmet. Forældretræning har været i gang længe bl.a. skriver SFI om forældretræning 07-12-2011: ”Forældretræning til forældre til børn med ADHD er en lovende indsats”. Det er sikkert rigtig, at det er fornyeligt, at Børnepsykiatrisk Center i Århus laver forældretræning og bedre sent end aldrig, men forældretræning har været der før, det blev gjort ”virkeligt” hos DR. Man bruger blot de fleste resurser på beskrivelser, udredninger og diagnosticering hos de organer, som skal hjælpe forældre, skoler og daginstitutioner.

Så sælges forældretræningen i programmet som en særlig ADHD behandling, og nu bliver det interessant for det vil da være et gennembrud, så lad os summere op hvad behandlingen består af (har måske ikke husket alt):

  • Anders: Skal træne koncentrationsevne hver dag mindst 10 min, skal altid følge reglerne. Æggeur tæller ned, forberedelse inden, konsekvens ved brud. Spiller spil med forældrene.
  • Anders skal roses, forældrene skal undgå at skælde ud. Anne Mette Lange, psykologen bag forældretræningen fortæller Anders forældre, at ros udløser dopamin i hjernen på Anders og at især børn med ADHD har dopamin problemer i hjernen.
  • Konsekvens i form af timeout for Anders når han slår og skubber.
  • For Signe og Isabella sættes der især fokus på ros og belønning, bl.a. får Signe en Rosebog fra skolen, hvor der kun må stå gode ting fra hendes dag og Isabella får en belønningspose, hvor hun trækker en belønning når hun har ryddet op. Desuden ville mange aktiviteter arbejde med at give

Kigger vi på den forældretræning som finder sted i ovenstående eksempler er der træning som kan relateres til de tre områder fra ADHD diagnosen og træning som ikke har noget med ADHD at gøre. Lad mig med det samme sige at de fleste aktiviteter vil være problematiske at isolere til kun et forhold.

ADHD træning!

Værdsættelse og anerkendelse i en blanding er det optimale, hvor anerkendelse styrker oplevelsen af at føle sig set, hørt og forstået, og værdsættelse fra forældre, lærere og kammerater styrker oplevelsen af at være del af et socialt fællesskab med værdier og ambitioner. Det skaber selvværd hos barnet, når barnet har en passende blanding af selvtillid (hvad kan jeg?) og selvfølelse (hvem er jeg?). Læs mere under Anerkendelse.

Det følgende nævner de tiltag som adresserer de tre kategorier for ADHD.

  1. Opmærksomhed. Koncentrationstræning med æggeur. Lave overskuelige rammer for aktiviteter og straf. Spil med forældre. Her er det et spil træner selvfølgelig bundet til arten af spil. Fx vil et UNO spil træne opmærksomhed, men også mange andre forhold, som at man venter på tur, lærer at tabe, lægge en strategi, talkendskab, tælle og sikkert andre ting også.
  2. Hyperaktivitet. Jeg så ikke noget som direkte gik på den del, men det kunne fx have været mindfulness. Jeg har selv set massage virke i praksis hos nogle.
  3. Impulsivitet. Her blev der brugt straf (Anders når han slog og skubbede), og øvelser som skulle hjælpe børnene til at regulere sig selv. Jeg vil vende tilbage til, hvorfor jeg ikke finder at man kan tale om at selvregulerings træning, som i udsendelsen adresserer ADHD.

I de to programmer var det mit indtryk at det meste af ”træningen” gik ud på at rose og finde eller skabe positive forhold, hvor børnene oplevede at de lykkes. For det første gælder det alle børn at de vil lykkes og gerne vil modetage anerkendelse og værdsættelse. Det har ikke rigtig noget med ADHD at gøre. At børn der har vanskeligheder med selvkontrol møder mange negative interaktioner fra omgivelserne gælder alle børn med vanskeligheder og ikke kun de af dem der passer ind i de øvrige kriterier på ADHD, så de ender med én diagnose.

Manglende selvkontrol er ikke grundlæggende et kriterie for ADHD. Der er tre kriterier for impulsivitet:

  1. Buser ofte ud med svar, før spørgsmålet er formuleret til ende.
  2. Har ofte svært ved at vente på sin tur.
  3. Afbryder ofte andre eller overskrider andres grænser (f.eks. trænger sig på i andres samtale, leg eller spil).

Så selv om de 3 impulsivitets-kriterierne ovenfor kan tænkes som en mild form for selvregulering i forhold til at slå, sparke og true, så er det noget af en udvidelse af diagnose kriteriet, når det bliver udstrakt på den vis. Børn som har store problemer med selvkontrol/selvregulering er en gruppe af børn, som har rigtig svært i skolen og hvoraf mange ikke får diagnosen ADHD, når de bliver undersøgt. Selvkontrol/selvregulering er en grundlæggende færdighed, når man skal begå sig i et socialt system som en skole. Disse børn (og deres forældre) uden diagnose har lige så meget brug for hjælp, og det er meget svært at være kammerat, lærer eller pædagog under de omstændigheder.

Forskning og ADHD

Området omkring ros er kompleks, og jeg vil henvise til fanebladet Anerkendelse, eller til min bog Systemisk Pædagogik, hvis du vil vide mere. Jeg vil bare pege på at det er videnskabeligt usikkert at knytte ros, ADHD og dopamin sammen, som der gøres i udsendelsen. Bl.a. peger en undersøgelse fra Universitetet i Cambridge på at der ikke er en sammenhæng mellem dopamin og ADHD (Catharine Paddock, 2013). Derimod er den sammenknytning mere et fortælle kneb, som kan hjælpe til med at overbevise om betydningen af at skabe et positivt miljø for sit barn.

Kigger man på forskningen for området er der desværre ikke meget der peger på at det bidrager med noget positivt at diagnosticere børn og voksne med ADHD. Om skoleområdet udtaler den kendte forsker John Hattie: "En af de ting, jeg fandt ud af i Visible Learning-arbejdet er, at hvis man tager to elever med samme personlighed, opførsel, egenskaber og giver den ene en etiket - asperger, ADHD etc. - får du en negativ effekt på minus 0,6!" (John Hattie.Folkeskolen.dk, 2013).

Inden for terapien har metaforskningen i mange år peget på at diagnoser ingen virkning har på behandlingen af klienter: ”Diagnoser har ikke nogen prognostisk værdi, idet patientens diagnose kun forklarer 1 % af variansen ved psykoterapeutisk behandling” (Wampold, 2001).

Forskning peger på at mennesker med ADHD er signifikant mere kreative end resten af befolkningen (White & Shah, 2006).

Så for at samle op. Der er ikke rigtig noget, som peger i retning af, at en ADHD diagnose udretter noget reelt. Mange har brug for en forklaring på, hvorfor de oplever vanskeligheder, og her giver en diagnose en fortælling, som kan hjælpe, men det er også en fortælling, som bærer et negativt selvbillede. Det som der er brug for er, som i udsendelsen at børn og voksne får hjælp, til selv at kompensere for de mange udfordringer, som vi alle møder af forskellig art i vores liv.

OBS! Jeg vil slutte af med at pege på at jeg ikke har været omkring medicinering, men det er sikkert, at der er enkle personer som profiterer i høj grad af medicinsk hjælp. Det er nok desværre sådan, at det store antal af børn som får medicin, er udtryk for desperation mere end velovervejet behandling.

Kriterier for diagnosen ADHD

A. Kriterierne, som er opført under enten Opmærksomhedsforstyrrelse eller Hyperaktivitet/impulsivitet skal være opfyldte.

Opmærksomhedsforstyrrelse

Mindst 6 af følgende symptomer på uopmærksomhed er forekommet i mindst 6 mdr. i en grad, der er utilpasset og i uoverensstemmelse med barnets udviklingsniveau.

  1. Er ofte uopmærksom over for detaljer eller laver sjuskefejl i skolearbejdet, arbejdslivet eller andre aktiviteter.
  2. Har ofte svært ved at fastholde opmærksomheden ved opgaver eller leg.
  3. Synes ofte ikke at høre efter ved direkte henvendt tale.
  4. Følger ofte ikke instruktioner til ende, og gør ikke skolearbejde, hjemlige pligter eller arbejdsopgaver færdige (skyldes ikke trods eller manglende forståelse af instruktionen).
  5. Har ofte svært ved at organisere opgaver og aktiviteter.
  6. Undgår ofte, bryder sig ikke om, eller gør modstand mod at engagere sig i opgaver, som kræver vedvarende mental vedholdenhed (f.eks. opgaver i skolen eller lektier)
  7. Mister eller forlægger ofte ting, der er nødvendige for opgaver eller aktiviteter (legetøj, bøger eller skriveredskaber)
  8. Distraheres let af ydre stimuli.
  9. Er ofte glemsom i daglige aktiviteter.

Hyperaktivitet/impulsivitet

Mindst 6 af følgende symptomer på hyperaktivitet/impulsivitet er forekommet i mindst 6 mdr. i en grad, der er utilpasset og i uoverensstemmelse med barnets udviklingsniveau.

Hyperaktivitet

  1. Har ofte svært ved at holde hænder og fødder i ro, snor og vrider sig rundt på stolen.
  2. Forlader ofte sin plads i klasselokalet eller i andre situationer, hvor det forventes, at man bliver siddende på sin plads.
  3. Kravler ofte op og løber omkring i situationer, hvor det er upassende (hos unge og voksne kan dette være begrænset til en subjektiv følelse af rastløshed).
  4. Har ofte svært ved at lege og engagere sig i fritidsaktiviteter på en stille og rolig måde.
  5. Er ofte ”i gang hele tiden” eller virker som en, der er drevet af en motor.
  6. Er ofte meget snakkende

Impulsivitet

  1. Buser ofte ud med svar, før spørgsmålet er formuleret til ende.
  2. Har ofte svært ved at vente på sin tur.
  3. Afbryder ofte andre eller overskrider andres grænser (f.eks. trænger sig på i andres samtale, leg eller spil).

(Oversættelse fra engelsk ved Prof. Per Hove Thomsen)